名　　　称

名称预先核准文号／注册号／统一社会信用代码

企业住所

生产经营地

联系电话

邮政编码

□设立

出资额

从业人数

出资方式

□１．以个人财产出资　

□２．以家庭共有财产作为个人出资。

出资人的家庭成员签名：

经营范围及方式

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

分支机构

□增设　□注销

名称

注册号／统一

社会信用代码

登记机关

登记日期

其他

　　　　　□联络员　　　　　　　　　　　　　　　□财务负责人　

□注销

注销原因

□投资人决定解散

□投资人死亡或者被宣告死亡，无继承人或者继承人决定放弃继承

□依法被吊销营业执照

□法律、行政法规规定的其他情形＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

分支机构

注销情况

适用简易注销情形

□未开业

□无债权债务

□未发生债权债务

□债权债务

已清理完毕

□未发生债权债务

□债权债务

已清理完毕

□人民法院裁定破产程序终结

□人民法院裁定强制清算终结

简易注销公告日期

清税情况

□已清理完毕　　　　　　　　　　□未涉及纳税义务

□申请人声明

　　　　本企业依照相关法律法规规定申请登记、变更（备案）、注销，

提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

投资人或清算人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日