住　　　　所

生产经营地

联系电话

邮政编码

□开业

法定代表人

姓　　　　名

职　　　务

注册资金

万元

经济性质

经营期限

年　　　　　　□长期

申请执照副本数　　　量　

　　　　个

经营范围

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

分支机构

名　称

性　质

登记机关

登记类型

□法人□非法人

□增设□撤销

□备案

主管部门

（出资人）

名　　称

法人类型

登记机关

证照号码

章程

□章程　　□章程修正案

其他

□财务负责人　　　　　　□联络员　　

□申请人声明

本企业依照《企业法人登记管理条例》、《企业法人登记管理条例施行细则》及

相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

　　　　组建负责人（或法定代表人）签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业法人盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日