公司名称

公司注册号／统一社会信用代码

分公司名称

分公司名称预先核准文号／注册号／统一社会信用代码

营业场所

生产经营地

联系电话

邮政编码

□设立

负责人

申请执照副本数量

个

分公司

经营范围

核算方式

　　　　　　□独立核算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□非独立核算　　　　　　　

□变更／备案

变更／备案项目

原登记／备案内容

申请变更登记／备案内容

□注销

注销原因

□１．分公司被公司撤销。　　　　　　　　　　　　□２．分公司被依法责令关闭。

□３．分公司被吊销营业执照。　　　　　　　　□４．其它原因：

清税情况

□已清理完毕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□未涉及纳税义务

□申请人声明

　　本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》及相关规定申请分公司登记，

提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公司盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日