地　　址

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邮　　编

联系人

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电　　话

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申请核定

项目名称

类　　别

二级综合医院

名　　称

＊＊＊＊＊＊＊＊医院

选　　址

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所有制形式

经营性质

营利性

床位（牙椅）

２００（１０）

服务对象

社会

诊疗科目

诊疗科目：内科、外科＊＊＊＊＊

投资总额

２０００万元

注册资金（资本）

５００万元

其　　他

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□　１、江苏省医疗机构设置审批申请表

□　２、可行性研究报告；

□　３、选址报告；

□　４、建筑设计平面图；

□　５、设置申请人资信证明；

□　６、设置申请单位（人）的基本情况证明；

□　７、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书；

□　８、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

设置单位（人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

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