隶属单位（企业）

注册号／统一

社会信用代码

营业单位名称

名称预先核准

文号／注册号／

统一社会信用代码

地　　　　址

生产经营地

邮政编码

联系电话

□开业

负责人

联系电话

资金数额

万元

申请执照副本数量

　个

经营范围

核算方式

　　　　　　□独立核算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□非独立核算　　　　　　　

□变更／备案

变更／备案项目

原登记／备案内容

申请变更登记／备案内容

□注销

注销原因

□１．所属企业法人歇业。　　　　　　　　　　　　　　　　　　□２．隶属单位决定撤销。

□３．被登记机关依法吊销或撤销。　　　　　　　　　　□４．其它原因：

债权债务清理

□主管部门或者清算组织负责清理债权债务　　□债务清理完结

清税情况

□已清理完毕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□未涉及纳税义务

缴回公章情况

□已缴回　　　　　　　　　　　　□未缴回

□申请人声明

　　　　本企业依照《企业法人登记管理条例》、《企业法人登记管理条例施行细则》

及相关规定申请登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

　　　法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　隶属单位（企业）盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日