昆山广告发布登记申请表昆山注册公司小编整理如下：
一、申请登记事项
申请单位名称 | ||
申请单位性质 | □企业 □事业单位 □其他 | |
申请单位类型 | □广播电台 □电视台 □其他 □报纸出版单位 □期刊出版单位 | |
住所（注册地址） | ||
法定代表人（负责人）姓名 | ||
广告业务机构 | ||
经营场所（实际经营地址） | ||
登记期限 | 年 月 日至 年 月 日 | |
发 布 广 告 的 媒 介 | １． | ２． |
３． | ４． | |
５． | ６． | |
７． | ８． | |
９． | １０． | |
法定代表人（负责人）签字： （单位盖章） 年 月 日 | ||
注：１．“广告业务机构”一栏应填写申请人从事广告发布活动的部门。
２．“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的实际经营地址。
３．“登记期限”一栏应填写媒介批准文件核定的有效期。
４．“从事广告发布的媒介名称”：应以媒介批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，对需要从事广告发布的媒介提出申请，分别列明并提交相应的媒介批准文件。（表内空间不够，可单独另附页填报）。
二、广告从业人员和广告审查人员情况
姓 名 | 人员类型 | 证件类型 | 证件号码 |
注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。
三、法定代表人（负责人）情况
姓 名 | 性 别 | ||
证件类型 | 证件号码 | ||
证件复印件粘贴处 | |||
四、申请单位联系人情况
姓 名 | 联系电话 | ||
证件类型 | 证件号码 | ||
电子邮箱 | |||
注：法定代表人（负责人）、单位联系人表中：“证件类型”是指标明身份的证件，“证件号码”指标明身份的证件号码。
