名　　称

名称预先核准文号／注册号／统一

社会信用代码

住　　所

生产经营地

联系电话

邮政编码

□设立

法定代表人

姓　　名

职　　务

□董事长　□执行董事　□经理

注册资本

万元

公司类型

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立　　　　　　　　　　　　　　　　　　□募集设立

经营范围

经营期限

□　年　　　　　　　　　□　长期

申请执照副本数量

个

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

分公司

□增设□注销

名　　称

注册号／统一社会信用代码

登记机关

登记日期

清算组

成　　员

负　责　人

联系电话

其　他

□董事　　　□监事　　　□经理　　　□章程　　　□章程修正案　　　□财务负责人　　　□联络员

□申请人声明

　　　　本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公司盖章

（清算组负责人）签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日